La loi sur les soins abordables

Joseph F. Baugher

29 octobre 2018

La loi sur la protection des patients et les soins abordables (PPACA), communément appelée la loi sur les soins abordables (ACA) ou «Obamacare», est une loi fédérale des États-Unis adoptée par le Congrès et promulguée par le président Barack Obama le 23 mars 2010. Cet essai est une tentative d’expliquer les principales caractéristiques de l’ACA, sans s’impliquer dans la politique controversée entourant la loi. Cet article ne prétend pas être une chape politique, ni pour ni contre la loi. L’intention est de s’en tenir strictement aux faits quant à la façon dont l’ACA est censée fonctionner.

L’ACA a été promulguée afin d’augmenter la qualité et l’accessibilité de l’assurance maladie pour la plupart des Américains. Il avait également pour objectif de réduire le nombre de personnes non assurées en élargissant la couverture d’assurance publique et privée et en réduisant les coûts des soins de santé pour les particuliers et le gouvernement. L’ACA s’est efforcée d’accomplir cela en introduisant un certain nombre de mécanismes, y compris l’élargissement de l’éligibilité à Medicaid afin de couvrir un plus grand nombre de personnes, l’ajout de mandats individuels exigeant l’acquisition d’une assurance médicale par tous, ainsi que l’ajout de mandats exigeant que les employeurs fournir une assurance médicale à leurs employés. Afin de rendre l’assurance médicale plus abordable, l’ACA a également mis en place des bourses d’assurance qui donneraient accès à une assurance médicale à moindre coût. De plus, l’ACA offre des subventions aux primes d’assurance médicale pour les personnes à faible revenu. La loi oblige également les compagnies d’assurance privées à couvrir tous les candidats selon de nouvelles normes minimales et les oblige à offrir les mêmes taux de prime, indépendamment des conditions préexistantes ou du sexe.

L’ACA propose des réformes supplémentaires visant à réduire les coûts et à améliorer les résultats des soins de santé en essayant de faire passer le système médical américain à la qualité plutôt qu’à la quantité grâce à une concurrence accrue, à une réglementation et à des incitations à rationaliser la prestation des soins de santé.

Assurance médicale américaine

Tout d’abord, un examen des différents types d’assurance médicale disponibles pour les Américains.

En Amérique, il existe essentiellement trois façons différentes de payer les coûts des soins médicaux: par une assurance collective fournie par un employeur, par l’achat de polices d’assurance maladie individuelles ou par des programmes de soins de santé fournis et assistés par le gouvernement.

Couverture santé collective basée sur l’employeur

Pour de nombreux Américains, la couverture d’assurance maladie collective est fournie par un employeur ou par un syndicat, dans lequel l’assurance est fournie comme un avantage pour travailler pour l’employeur ou pour être membre du syndicat. Le système dans lequel l’assurance médicale est fournie par un employeur est en quelque sorte un accident historique – il remonte aux contrôles des salaires et des prix imposés à l’économie civile pendant la Seconde Guerre mondiale. Pendant la guerre, les employeurs ne pouvaient pas augmenter les salaires pour attirer les employés, ils ont donc commencé à leur offrir des avantages tels que l’assurance maladie.

Avant l’ACA, aucune loi fédérale n’obligeait les employeurs à fournir une assurance médicale à leurs employés, même si la plupart le faisaient pour attirer et retenir des employés de grande qualité. Mais certaines lois des États (par exemple dans le Massachusetts et à Hawaï) obligeaient les employeurs à fournir une assurance médicale à leurs employés. Les détails de la couverture d’assurance médicale basée sur l’employeur sont régis par la loi fédérale et sont généralement tenus de fournir un ensemble de prestations garanties, telles que des soins de grossesse ou des soins de santé mentale.

De nombreux collèges, universités, écoles supérieures, écoles professionnelles et écoles de métiers offrent un régime d’assurance maladie financé par l’école. De nombreuses écoles exigent qu’un élève s’inscrive au régime parrainé par l’école à moins qu’il ne soit en mesure de prouver qu’il bénéficie d’une couverture comparable d’une autre source. Une assurance maladie régulière est parfois proposée aux membres des associations. Des associations telles que l’American Bar Association offrent une assurance maladie à leurs membres en utilisant une compagnie d’assurance établie pour rédiger les polices d’un régime collectif.

Ce type d’assurance est appelé assurance collective, puisque tous les employés à temps plein d’une entreprise sont couverts par le régime. En règle générale, tous les employés à temps plein peuvent participer à un régime de santé collectif d’employeurs, quel que soit leur état de santé, et ne sont pas facturés en sus ou ne sont pas refusés en raison d’une condition préexistante. L’assurance collective a l’avantage qu’elle est généralement moins chère que si chaque employé devait se rendre sur le marché privé et souscrire sa propre police d’assurance maladie individuelle. Cela est dû aux économies d’échelle, où les primes sont plus faibles lorsque tous les employés participent, plutôt que seulement les plus malades. Dans la plupart des cas, les personnes à charge d’un employé sont également couvertes. En outre, la plupart des régimes couvrent également les retraités d’une entreprise.

L’employeur apporte généralement une contribution substantielle au coût de ce type de couverture d’assurance médicale. En règle générale, les employeurs paient environ 85% de la prime d’assurance pour leurs employés et environ 75% de la prime pour les personnes à charge de leurs employés. L’employé paie la fraction restante de la prime, généralement avec des revenus avant impôts / exonérés d’impôt. Mais ces dernières années, on a demandé aux employés de payer un pourcentage croissant du coût des primes.

La plupart des grandes entreprises concluent un contrat avec une compagnie d’assurance privée pour gérer tous les détails des prestations médicales pour leurs employés, mais les coûts des réclamations médicales sont généralement payés sur les fonds propres de l’entreprise, la compagnie d’assurance agissant simplement en tant qu’administrateur et sous-traitant de réclamations. On dit que ces régimes de santé des employeurs sont autofinancés.

Les prestations de santé fournies par les employeurs sont également avantageuses sur le plan fiscal. Étant donné que les employeurs peuvent compter l’assurance maladie pour leurs employés comme une dépense d’entreprise, l’employeur peut radier les coûts de la couverture d’assurance maladie des employés dans leur déclaration de revenus. En outre, même si l’assurance maladie fournie par l’employeur fait partie de la rémunération globale fournie à l’employé, elle n’est pas imposée par l’IRS.

L’assurance maladie fournie par l’employeur présente certains inconvénients. Certains de ces inconvénients comprennent les perturbations liées au changement d’emploi, l’effet fiscal régressif (les travailleurs à revenu élevé bénéficient beaucoup plus de l’exonération fiscale des primes que les travailleurs à faible revenu) et l’augmentation des dépenses de santé. Lorsque l’emploi prend fin, que ce soit par le changement d’emploi, le licenciement ou le licenciement de l’employé, l’assurance maladie de l’employeur prend également fin. Bien qu’il existe des moyens pour les employés d’étendre leur couverture de groupe fournie par l’employeur si leur emploi prend fin (par exemple via COBRA), ces mesures sont assez coûteuses et ne sont que temporaires.

Mais il est généralement vrai que tous les employés d’une entreprise ne sont pas couverts par leur régime collectif de santé. Les employés horaires d’une entreprise sont souvent couverts séparément par un régime de santé fourni par le syndicat. De plus, les entreprises ne sont pas tenues de fournir à leurs employés à temps partiel une couverture santé. Ni le Fair Labor Standards Act (FLSA), ni aucune loi de l’État, ne définit exactement ce que signifie être un employé à plein temps, et la définition d’un employé à plein temps est généralement laissée à l’employeur. Ainsi, la définition de l’emploi à temps plein variera d’une organisation à l’autre. Traditionnellement, un employé à temps partiel est défini comme une personne qui travaille moins de 40 heures par semaine, mais certains employeurs comptent comme à temps plein si un employé travaille 30, 32 ou 36 heures par semaine. Dans de nombreuses organisations, une distinction importante entre l’emploi à temps plein et l’emploi à temps partiel est l’admissibilité à des prestations telles que l’accès à l’assurance maladie collective. De nombreuses entreprises comptent de plus en plus sur des employés à temps partiel, car elles peuvent économiser de l’argent parce qu’elles n’ont pas à leur fournir une assurance médicale.

Certaines petites entreprises (3 à 199 employés) offrent également une assurance maladie à leurs employés, mais le pourcentage de ces entreprises offrant une telle assurance a diminué ces dernières années. Bon nombre de ces petites entreprises ont un taux de roulement élevé du personnel ou beaucoup de travailleurs à temps partiel ou à l’heure. Les économies d’échelle dont disposent les grands employeurs ne sont tout simplement pas disponibles pour les entreprises qui ne comptent que quelques employés. En particulier, les soins de santé autofinancés (par lesquels un employeur fournit des prestations de santé ou d’invalidité aux employés avec ses propres fonds plutôt que de passer un contrat avec une compagnie d’assurance) ne sont souvent pas une option pratique pour la plupart des petits employeurs.

Un autre problème avec ces régimes collectifs plus petits est parfois qu’ils sont souscrits médicalement, dans lesquels les employés sont invités à fournir des informations de santé sur eux-mêmes et les membres de leur famille couverts lorsqu’ils demandent une couverture. Lorsqu’elles déterminent les tarifs facturés à l’employeur, les compagnies d’assurance utilisent souvent les informations médicales de ces demandes pour déterminer les coûts de couverture des employés de l’entreprise. Si seulement un ou deux employés de ces petites entreprises ont un problème de santé grave, les tarifs facturés par la compagnie d’assurance peuvent être augmentés. Et si l’un de leurs employés tombe gravement malade, les coûts peuvent conduire un petit employeur à la faillite virtuelle. Il y a donc toute tentation pour ces petites entreprises de faire des économies en n’offrant pas du tout d’assurance médicale à leurs employés.

Néanmoins, bon nombre de ces petites entreprises souhaitent toujours offrir une sorte d’assurance médicale à leurs employés. Dans le but de réduire les coûts, certaines de ces petites entreprises offrent ce que l’on appelle des plans «mini-med», principalement à leurs travailleurs les moins bien payés. Ces régimes peuvent payer une partie de la visite d’un médecin ou des médicaments sur ordonnance, mais ils ne prennent pas en charge les événements de santé catastrophiques. Ils ont souvent des plafonds assez bas sur le montant annuel des prestations qu’ils couvriront, et ces plafonds peuvent être aussi bas que quelques milliers de dollars par an. Même une maladie relativement mineure pourrait en pousser une à dépasser ce plafond. Beaucoup ont un taux de coassurance hospitalière assez élevé (jusqu’à 30 pour cent), et même un court séjour à l’hôpital peut faire sauter le patient jusqu’au plafond annuel des prestations du régime. Même certains grands employeurs tels que McDonald’s, Home Depot, CVS ou Staples offrent ces plans mini-med à leurs employés les moins bien payés.

Lorsqu’un employé change d’emploi, la loi de 1996 sur la portabilité et la responsabilité de l’assurance maladie (HIPAA) prévoit à la fois la portabilité «de groupe à groupe» et «de groupe à individu». Lorsqu’une personne passe d’un régime d’avantages sociaux d’un employeur à un autre, le nouveau régime doit compter la couverture de l’ancien régime par rapport à toute période d’attente pour des conditions préexistantes, tant qu’il n’y a pas d’interruption de couverture de plus de 63 jours entre les deux. des plans. Lorsque certaines personnes qualifiées perdent complètement leur couverture de groupe, elles doivent avoir accès à une certaine forme de couverture individuelle. Mais pour être admissibles, ils doivent avoir au moins 18 mois de couverture continue préalable. Les détails de l’accès et le prix de la couverture sont déterminés état par état

Malheureusement, l’assurance médicale fournie par l’employeur devient de plus en plus chère d’année en année, et de nombreux employeurs exigent maintenant que leurs employés assument une plus grande part des coûts, des primes plus élevées étant déduites de leur chèque de paie et devant payer des franchises, des quotes-parts et une coassurance plus élevées. Certains petits employeurs abandonnent complètement l’assurance maladie pour leurs employés, les forçant à se tourner vers le marché privé pour obtenir leur assurance maladie, où les coûts sont généralement beaucoup plus élevés.

Le pourcentage de travailleurs non âgés bénéficiant d’une couverture d’assurance maladie financée par l’employeur a diminué, passant de 68% en 2000 à 61% en 2009, dernière année pour laquelle des données sont disponibles. Alors que la principale cause de la baisse des taux d’assurance est l’augmentation du coût des soins de santé pour les employeurs, le ralentissement économique de 2008 a gonflé les rangs des non-assurés, en grande partie parce que les travailleurs qui perdent leur emploi perdent également l’assurance parrainée par l’employeur.

De nombreuses sociétés offrent une assurance médicale à leurs retraités et à leurs personnes à charge, en plus d’une pension de retraite. Malheureusement, les coûts de la couverture médicale des retraités augmentent rapidement (car les gens ont tendance à vivre plus longtemps et ont des maladies plus graves et plus coûteuses), et de nombreuses entreprises ont été contraintes de réduire considérablement les prestations d’assurance maladie pour leurs retraités et leurs personnes à charge.

Assurance maladie individuelle

Les polices d’assurance-maladie individuelle sont souscrites par des personnes qui n’ont accès à aucun type d’assurance-maladie collective ou syndicale, comme les travailleurs indépendants ou les chômeurs. Environ 9% des Américains sont couverts par une assurance maladie souscrite directement sur le marché privé.

Les polices d’assurance individuelles ne dépendent d’aucun employeur, de sorte que l’individu peut emporter sa police où bon lui semble. Cependant, un contribuable ne peut pas déduire le coût de la prime d’une police d’assurance individuelle sur sa déclaration de revenus fédérale, à moins qu’il ne détaille. Même dans ce cas, ils ne peuvent déduire la prime que si le total de leurs frais médicaux dépasse 10% de leur revenu brut ajusté, ce qui signifie en fait que la prime de l’assurance médicale individuelle n’est pas déductible d’impôt pour la plupart des gens. Certains travailleurs indépendants peuvent bénéficier d’une déduction fiscale pour leur assurance maladie et peuvent souscrire une assurance maladie avec des avantages fiscaux supplémentaires, mais la plupart des consommateurs du marché de l’assurance maladie individuelle ne bénéficient d’aucun avantage fiscal.

Les polices d’assurance médicale individuelle sont principalement régies par l’état plutôt que par la loi fédérale, et chaque état varie dans les exigences imposées aux assureurs. Certains États n’exigent pas la couverture de la grossesse, et certains États autorisent la souscription médicale sur les polices d’assurance médicale individuelles, ce qui signifie que les personnes souffrant de problèmes médicaux préexistants pourraient se voir facturer des primes plus élevées ou se voir refuser la couverture. En général, comme l’assurance médicale individuelle n’a pas accès aux économies de coûts disponibles dans les régimes d’assurance collective, les primes ont tendance à être plus élevées et les frais remboursables ont tendance à être plus élevés.

L’augmentation rapide des coûts des soins médicaux a entraîné une augmentation constante du prix des primes d’assurance maladie individuelle. En outre, les franchises, les quotes-parts et la coassurance que les assurés doivent payer ont également grimpé en flèche. À la recherche de primes abordables, de nombreuses personnes sont contraintes de souscrire à ce que l’on appelle une «assurance indésirable», qui n’offre qu’une couverture minime et qui a des limites scandaleusement basses sur le montant qu’elles paieront pour une couverture médicale dans un an ou même dans une vie. Beaucoup n’offrent même aucune couverture pour un séjour à l’hôpital. Beaucoup ne sont que des programmes de rabais médicaux qui ne protègent pas contre une calamité financière liée à la santé. Ces polices d’assurance indésirables donnent aux gens un faux sentiment de sécurité – les primes sont faibles, mais lorsqu’ils tombent malades, ils constatent que la plupart de leurs coûts ne sont pas couverts et beaucoup sont conduits à la faillite. Ils peuvent penser qu’ils ont une bonne couverture, mais ce n’est pas le cas.

Assurance médicale gérée par le gouvernement

En outre, il existe des programmes publics d’assurance médicale gérés par le gouvernement qui sont offerts à certaines personnes.

Le plus connu d’entre eux est Medicare, qui est disponible pour les citoyens américains ou les résidents permanents âgés de 65 ans ou plus qui ont travaillé au moins 40 trimestres dans un emploi qui payait des impôts Medicare, ou qui sont mariés à quelqu’un qui a travaillé pendant ces 40 trimestres. Medicare est également disponible pour certaines personnes handicapées de moins de 65 ans et pour les personnes de tous âges souffrant d’insuffisance rénale permanente qui sont traitées par dialyse ou par greffe. Medicare comprend quatre parties, intitulées A, B, C et D. La partie A couvre les séjours à l’hôpital, tandis que la partie B couvre les factures des médecins et les services ambulatoires. La partie C fait entrer les assureurs privés dans le système, tandis que la partie D couvre les coûts des médicaments sur ordonnance. Pour plus d’informations sur Medicare, voir http://www.joebaugher.com/medicare.htm

Medicaid est un programme de bien-être sous conditions de ressources qui n’est disponible que pour certaines personnes et familles à faible revenu qui appartiennent à un groupe d’éligibilité (handicap, aveugles, personnes âgées, revenus et ressources limités) déterminé par la loi fédérale et nationale. Le faible revenu n’est qu’un des critères d’éligibilité – les autres critères sont les actifs et les ressources. Dans le cadre de ce programme, Medicaid envoie les paiements pour le traitement médical des bénéficiaires éligibles directement au fournisseur de services. Medicaid est financé conjointement par des fonds fédéraux et d’État, mais il s’agit en fait d’un programme administré par l’État et chaque État établit ses propres lignes directrices.

TRICARE est une assurance médicale pour le personnel militaire en service actif, les retraités militaires et leurs familles. L’Administration des anciens combattants fournit également des soins médicaux à certains anciens combattants.

Le Federal Employee Health Benefits (FEHB), créé en 1960, offre aux employés fédéraux civils, aux retraités et à leurs survivants un large éventail de régimes d’assurance maladie. Un employé fédéral peut choisir parmi des plans axés sur le consommateur et à franchise élevée qui offrent une protection contre les risques catastrophiques avec des franchises plus élevées, des comptes d’épargne-santé / remboursables et des primes moins élevées, ou des plans à l’acte (FFS), ainsi que des organisations de fournisseurs privilégiés ( PPO), ou des organisations de maintien de la santé (HMO) si vous habitez (ou parfois si vous travaillez) dans la zone desservie par le plan. Le programme FEHB permet également à certaines compagnies d’assurance, associations d’employés et syndicats de commercialiser des régimes d’assurance maladie auprès des employés du gouvernement.

Le programme d’assurance maladie pour enfants (CHIP) est un programme conjoint de l’État et du gouvernement fédéral visant à fournir une assurance maladie aux enfants de familles qui gagnent trop d’argent pour être admissibles à Medicaid, mais qui n’ont pas les moyens d’acheter une assurance médicale privée. Le programme CHIP peut être connu sous différents noms dans différents états.

En 1976, certains États ont commencé à fournir des pools de risques d’émission garantis, qui permettent aux personnes médicalement non assurables par le biais d’une assurance maladie privée de souscrire à un régime d’assurance maladie financé par l’État, mais généralement à un coût plus élevé.

Assurance maladie nationale

Au fil des ans, il y a eu plusieurs tentatives pour mettre en place une sorte de programme national d’assurance-maladie financé par le gouvernement aux États-Unis, comme celui qui existe au Canada et dans plusieurs pays européens.

À ses débuts, la médecine était strictement une entreprise de rémunération à l’acte, les patients devant payer tous les coûts de leur poche. Les premières polices d’assurance médicale ont été introduites à la fin des années 1800, mais elles étaient généralement limitées aux employeurs et fonctionnaient davantage comme des indemnités d’accident du travail.

Au cours des années 1920, les hôpitaux ont commencé à offrir des services aux particuliers sur une base prépayée, ce qui a conduit au développement des organisations de la Croix Bleue dans les années 1930.

Dans les années 1930, pendant le New Deal, l’administration Roosevelt a exploré les possibilités de créer une sorte de programme national d’assurance maladie. Mais il a été contraint d’abandonner le projet assez tôt, car l’American Medical Association (AMA), une grande association de médecins et un puissant lobby, s’y opposait farouchement, ainsi que toutes les formes d’assurance maladie à l’époque.

Le système dans lequel l’assurance médicale est fournie par un employeur a commencé à apparaître de manière importante pendant la Seconde Guerre mondiale. Pendant la guerre, des contrôles des salaires et des prix étaient en vigueur dans toute l’économie américaine, ce qui signifiait que les employeurs ne pouvaient pas augmenter les salaires pour attirer les employés. En guise d’alternative, ils ont commencé à offrir à leurs employés des avantages tels qu’une assurance maladie.

Le président Harry S Truman a fait une autre tentative pour développer une assurance maladie nationale lorsqu’il a proposé un système d’assurance maladie publique dans son discours du 19 novembre 1945. Il a envisagé un système national qui serait ouvert à tous les Américains, mais qui resterait facultatif. Les participants paieraient des frais mensuels au régime, ce qui couvrirait le coût de tous les frais médicaux survenant en cas de besoin. Le gouvernement paierait le coût des services rendus par tout médecin qui choisirait de se joindre au programme. En outre, le régime d’assurance donnerait un solde en espèces au preneur d’assurance pour remplacer le salaire perdu en raison d’une maladie ou d’une blessure. La proposition a été très populaire auprès du public, mais elle a été farouchement opposée par de puissants lobbies tels que la Chambre de commerce, l’American Hospital Association et l’AMA, qui l’ont dénoncée comme une «médecine socialisée». La proposition Truman a finalement échoué à développer une traction.

Medicare est venu en 1965 sous le président Lyndon Johnson. Medicare est un programme fédéral d’assurance sociale qui fournit une assurance maladie aux personnes de plus de 65 ans, aux personnes qui deviennent totalement et définitivement handicapées, aux patients atteints d’insuffisance rénale terminale (IRT) et aux personnes atteintes de SLA. Le système Medicare original était un système à payeur unique, administré par les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS) et financé par les taxes sur la masse salariale, par les primes individuelles des participants et par les recettes fédérales générales.

Le manque persistant d’une assurance médicale adéquate parmi de nombreux travailleurs américains a continué de créer une pression pour une sorte de système national d’assurance maladie complet. Au début des années 70, un débat féroce a eu lieu entre deux modèles alternatifs de couverture universelle. Le sénateur Edward Kennedy du Massachusetts a plaidé pour un système universel à payeur unique, tandis que le président Richard Nixon a répliqué avec sa propre proposition basée sur des mandats et des incitations pour les employeurs à fournir une couverture tout en élargissant la couverture médicale publique pour les travailleurs à bas salaire et les chômeurs. Le compromis n’a jamais été atteint, et la démission de Nixon et une série de problèmes économiques plus tard dans la décennie ont détourné l’attention du Congrès de la réforme des soins de santé.

Peu de temps après son investiture en 1993, le président Bill Clinton a proposé une nouvelle proposition pour un système national d’assurance maladie universelle. Tout comme le plan de Nixon, Clinton s’appuyait sur des mandats, tant pour les particuliers que pour les assureurs, ainsi que des subventions pour les personnes qui n’avaient pas les moyens d’assurer une assurance. Le projet de loi aurait également créé des «alliances d’achat de produits de santé» pour mettre en commun les risques entre plusieurs entreprises et grands groupes d’individus. Le plan a été résolument opposé par le secteur des assurances et par les groupes d’employeurs et n’a reçu qu’un léger soutien de la part des groupes libéraux, en particulier des syndicats, qui préféraient un système à payeur unique. Finalement, il a échoué après la prise de contrôle républicaine du Congrès en 1994.

Les non assurés

Le pourcentage d’Américains bénéficiant d’une assurance maladie quelconque est en baisse constante depuis au moins l’an 2000. En 2010, un peu moins de 84% des Américains disposaient d’une certaine forme de couverture d’assurance maladie, ce qui signifie que plus de 49 millions de personnes se sont retrouvées sans couverture pendant au moins une partie de l’année.

Les rangs croissants des non-assurés constituent une grave urgence nationale. La baisse des taux de couverture d’assurance et de sous-assurance est largement imputable à la hausse des coûts des primes d’assurance, à l’inflation du coût global des médicaments, ainsi qu’au chômage élevé causé par le ralentissement économique pendant la Grande Récession. Même si le nombre de personnes bénéficiant de régimes collectifs fournis par l’employeur ou d’une assurance maladie privée s’est rétréci, de plus en plus d’Américains dépendent de plus en plus d’une assurance publique telle que Medicaid. Lorsqu’un individu non assuré se présente aux urgences d’un hôpital, il doit quand même être soigné, même s’il n’est pas en mesure de payer. Puisque quelqu’un doit finalement payer pour cela, le coût global des médicaments pour tous les autres est poussé à la hausse par les rangs importants des personnes médicalement indigentes. Les programmes d’assurance publique ont tendance à couvrir les personnes les plus vulnérables ayant des besoins de soins de santé plus importants. Les programmes publics couvrent désormais 31% de la population et sont responsables de 44% des dépenses de santé.

La loi sur les soins abordables

Enfin, la réalisation de la couverture sanitaire universelle restait une priorité absolue pour les démocrates, et l’adoption d’un projet de loi sur la réforme des soins de santé était l’une des principales priorités de l’administration Obama. La loi sur la protection des patients et les soins abordables qui a finalement émergé était à bien des égards similaire aux plans Nixon et Clinton, imposant une couverture d’assurance médicale pour tous, pénalisant les employeurs qui ne fournissaient pas une assurance médicale à leurs employés et créant des mécanismes par lesquels les gens pourraient mettre les risques en commun. et pourrait acheter une assurance collectivement.

Les versions antérieures du projet de loi comprenaient une proposition d’assureur public qui pourrait concurrencer sur le marché de l’assurance pour couvrir les personnes sans couverture parrainée par l’employeur (l’option dite publique), mais cela a finalement été retiré de la version finale de la loi. . Le projet de loi a été adopté au Sénat en décembre 2009 et à la Chambre en mars 2010, et promulgué par le président Barack Obama le 23 mars 2010.

L’ACA a deux mécanismes principaux pour augmenter la couverture d’assurance: l’élargissement de l’admissibilité à Medicaid pour inclure les individus à moins de 138% du niveau fédéral de pauvreté (FPL), et la création d’échanges d’assurance basés sur l’État où les particuliers et les petites entreprises peuvent acheter des plans d’assurance maladie abordables sur un marché. En outre, les personnes dont les revenus se situent entre 100% et 400% de la FPL seront éligibles aux subventions et au partage des coûts sur ces bourses d’assurance. Les personnes qui achètent des polices d’assurance sur ces bourses ont également droit à des crédits d’impôt sur le revenu, à condition que leurs revenus se situent entre 100% et 400% de la FPL. Le niveau de pauvreté fédéral est une mesure du niveau de revenu qui est émise annuellement par le ministère de la Santé et des Services sociaux et qui sert à déterminer l’admissibilité à certains programmes et prestations. Il varie d’année en année, en fonction du taux d’inflation. En 2014, il était de 11670 $ pour une personne, allant jusqu’à 40090 $ pour une famille de 8 personnes.

Les rédacteurs de l’ACA espéraient que l’augmentation de la disponibilité de l’assurance médicale améliorerait non seulement la qualité de vie de nombreuses personnes, mais contribuerait également à réduire les faillites médicales (actuellement la principale cause de faillite en Amérique). Cela contribuerait également à réduire les effets du «blocage de l’emploi», dans lequel les gens hésitent à changer d’emploi, à changer de carrière ou à devenir des entrepreneurs individuels, de peur de perdre leur assurance médicale basée sur l’employeur. De plus, beaucoup pensaient que l’élargissement de l’accès à la couverture à tous contribuerait à garantir le bon fonctionnement des contrôles des coûts médicaux. Par exemple, les prestataires de soins de santé pourraient plus facilement s’adapter aux réformes du système de paiement qui incitent la valeur à la quantité si leurs coûts étaient partiellement compensés – par exemple, les hôpitaux devant faire moins de soins caritatifs ou les assureurs ayant des pools de risques plus importants et plus stables pour répartir les coûts sur des nombre de personnes.

Bourses d’assurance

Peut-être que la majeure partie de la loi sur les soins abordables est la création de quelque chose connu sous le nom de marché ou d’échange de l’assurance maladie, qui est une nouvelle façon pour les personnes à faible revenu ou pour les employés de petites entreprises qui n’ont pas accès à des employeurs abordables. une assurance maladie collective pour obtenir une assurance maladie de haute qualité à des tarifs raisonnables, sans restrictions fondées sur des conditions médicales préexistantes. Les bourses sont des marchés en ligne réglementés, administrés soit par le gouvernement fédéral, soit par le gouvernement de l’État, où les particuliers et les petites entreprises peuvent comparer et acheter des régimes d’assurance privés. Les bourses d’assurance sont conçues pour créer un marché de l’assurance privée de manière à remédier aux défaillances du marché dans le système actuel (telles que le nombre élevé de faillites médicales non assurées, le refus de couverture, les limites de couverture, le caractère inabordable et l’inflation médicale) par le biais de réglementations. . En principe, la création de ces nouveaux marchés pour les grands groupes entraînerait, espérons-le, une concurrence accrue et réduirait les coûts au fil du temps, ce qui permettrait aux consommateurs d’obtenir une couverture plus abordable.

Ces régimes d’assurance sont proposés par des compagnies d’assurance privées et ne constituent pas une assurance médicale fournie par le gouvernement. L’ACA ne crée aucune nouvelle assurance maladie privée ou publique – elle crée simplement des marchés subventionnés et réglementés où les gens peuvent comparer et acheter des polices d’assurance maladie privées auprès de compagnies d’assurance privées, en utilisant le pouvoir d’achat des groupes.

Seuls les plans approuvés qui répondent à certaines normes peuvent être vendus sur les bourses. L’ACA impose des prestations minimales et des valeurs minimales pour les régimes, ce qui signifie que moins d’Américains seront aux prises avec les frais d’assurance maladie et que les contribuables et les hôpitaux auront moins de difficultés avec la dette médicale et les factures impayées. En vertu de l’ACA, les compagnies d’assurance ne peuvent pas vous refuser si vous avez un problème de santé préexistant, ni vous facturer plus qu’une personne en bonne santé de votre âge ou refuser de payer pour le traitement de votre maladie préexistante. Et ils ne peuvent pas facturer plus aux femmes que les hommes pour la couverture. La société ne peut pas annuler votre couverture si vous développez une maladie pendant que vous êtes couvert. Dans le passé, les compagnies d’assurance ont été accusées d’utiliser des détails techniques (comme une erreur sur une demande) pour retirer une couverture et même faire en sorte que les clients remboursent l’argent dépensé pour les réclamations, une pratique appelée résiliation. Désormais, la résiliation n’est autorisée que s’il peut être démontré que vous avez délibérément menti sur votre demande.

L’ACA met également fin à la durée de vie ou aux limites annuelles des prestations de santé essentielles, et les compagnies d’assurance ne seront pas en mesure de fixer des limites en dollars sur ce qu’elles dépenseront pour ces services. Cela permet de s’assurer que les services de soins de santé sont plus abordables et aide les hôpitaux à éviter de se retrouver avec des factures impayées de patients qui se rendent à l’urgence mais ne peuvent pas payer. Cependant, les régimes pourront toujours limiter la couverture des services non essentiels. Ces plans doivent payer 100% des coûts des soins préventifs, et les patients n’auront rien à payer de leur poche pour les vaccinations ou les examens médicaux.

La nouvelle loi exige également que les régimes plafonnent les dépenses annuelles maximales des personnes inscrites. Les limites actuelles sont de 5 950 $ pour une personne et de 11 900 $ pour une famille, et seront ajustées au fil du temps en fonction des augmentations des primes.

Plusieurs méthodes seront employées pour rendre ces plans plus abordables. Les réglementations destinées à réduire les prix par la concurrence rendront les plans et les prix plus transparents et les comparaisons de prix seront rendues plus accessibles aux consommateurs grâce à des informations en ligne; et les plans multi-États approuvés par le gouvernement fédéral seront introduits progressivement dans les bourses d’État pour aider à garantir suffisamment d’options. La réglementation des prix sera mise en œuvre et la souscription médicale ne sera pas autorisée.

Les petits employeurs peuvent se rendre sur le marché pour acheter des polices d’assurance médicale collective pour leurs employés, afin qu’ils puissent avoir accès à de plus grands bassins d’acheteurs, qui offrent le pouvoir d’achat que seules les grandes entreprises ont eu dans le passé. Ces petites entreprises auront accès aux subventions offertes sur le marché. Cependant, les entreprises de plus de 100 employés à temps plein (50 dans certains États) ne peuvent pas utiliser le marché.

Malgré une certaine controverse, les membres du Congrès et leur personnel participeront à ce système: ils sont tenus d’obtenir une assurance maladie par le biais des échanges ou par le biais de plans qui sont autrement approuvés par le projet de loi (comme Medicare) au lieu du programme fédéral de prestations de santé des employés qui ils utilisent actuellement.

Les échanges prendront la forme de sites Web où les plans privés qui sont autorisés à être vendus en leur sein seront réglementés et facilement comparables les uns aux autres. Les consommateurs pourront visiter ces sites Web ou appeler un centre d’appels, comparer les plans proposés, remplir un formulaire au gouvernement qui sera utilisé pour déterminer leur admissibilité aux subventions, puis souscrire l’assurance de leur choix auprès du options disponibles pendant les périodes d’inscription ouvertes limitées.

Les plans individuels conformes à l’ACA sont notés avec des désignations «métalliques», qui aident les consommateurs à comparer les plans les uns avec les autres. En général, plus le métal est «précieux», plus la prime est élevée et plus les frais directs sont bas. Il y a beaucoup de variations d’un transporteur à l’autre, à la fois en termes de conception du plan et de prix de la prime, mais les polices sont étiquetées en fonction de leur valeur actuarielle ou du pourcentage des coûts que le plan couvre avant que le montant maximal ne soit atteint. .

Les plans Bronze couvriront environ 60% des coûts, les plans Argent 70%, les plans Or 80% et les plans Platine 90%. Tous les plans sont assujettis à des plafonds remboursables qui ne peuvent excéder 6 350 $ pour un particulier ou 12 700 $ pour une famille en 2014. Les subventions de prime pour les demandeurs admissibles peuvent être appliquées à n’importe lequel des plans «métal», mais les subventions de partage des coûts ne le sont que disponible sur les plans Silver.

En plus des quatre plans «métal», il existe également un plan de santé catastrophique disponible sur le marché pour les personnes de moins de 30 ans et pour les personnes ayant des exemptions de difficultés. Ces plans ont des primes faibles, mais des frais remboursables très élevés.

L’ACA introduit une période d’inscription ouverte pendant laquelle les personnes éligibles peuvent s’inscrire à un plan de santé qualifié sur le marché. Pour la couverture commençant en 2015, la période d’inscription ouverte va du 15 novembre 2014 au 15 février 2015. Les années suivantes, la période d’inscription ouverte débutera le 15 octobre et se terminera le 7 décembre. C’est la seule période pendant laquelle vous pouvez souscrire un nouveau plan Marketplace. Si vous êtes déjà inscrit à un plan Marketplace, vous pouvez renouveler votre plan santé actuel ou en choisir un nouveau pendant cette fenêtre. Cette fenêtre a été introduite pour empêcher une personne de simplement demander une police immédiatement après être tombée malade. Si vous manquez cette fenêtre, vous devrez attendre la prochaine période d’inscription ouverte pour demander un plan ou pour apporter des modifications à votre couverture. Cependant, vous pourriez être admissible à des périodes d’inscription spéciales en dehors de cette limite si vous rencontrez certains événements tels que le passage à un nouvel état, des changements dans vos revenus, la perte d’une autre couverture maladie ou des changements dans la taille de votre famille.

En vertu de l’ACA, les États ont la possibilité (mais pas l’obligation) de créer leurs propres bourses d’assurance indépendantes à l’échelle de l’État, mais les polices d’assurance qui y sont vendues doivent être conformes aux réglementations et aux exigences imposées par l’ACA. Si leur État gère effectivement un échange, les consommateurs peuvent accéder à ces bourses d’État et comparer et souscrire des polices d’assurance médicale. Une aide fédérale est disponible pour ces bourses gérées par l’État, mais la réglementation fédérale exige que l’État soit en mesure de prouver que son échange est autonome et indépendant afin de recevoir un financement. Il existe des bourses d’État dans 13 États et dans le district de Columbia. Il existe 7 autres États de «partenariat» qui réglementent les plans de santé et gèrent la sensibilisation des clients, mais comptent sur le gouvernement fédéral pour gérer l’inscription réelle. Mais il y a 30 États qui n’ont mis en place aucun type d’échange géré par l’État, et ils ne sont pas tenus de le faire. Mais si un État refuse de mettre en place une bourse d’assurance, ses citoyens peuvent accéder à une bourse gérée par le gouvernement fédéral, sur un site Web connu sous le nom de www.healthcare.gov.

Le site Web officiel de l’ACA à www.healthcare.gov a connu un début difficile lors du déploiement initial le 1er octobre 2013. Le site Web s’est écrasé, probablement parce que de nombreuses personnes essayaient de l’utiliser en même temps, et aussi à cause de certains problèmes logiciels. Il y avait de longues attentes pour se connecter au site Web et de longs délais une fois en ligne. Beaucoup de gens ont été irrités et frustrés par ces pannes, et les problèmes ont été un grand embarras pour le président Obama. Mais ces problèmes ont maintenant été en grande partie résolus et le site Web fonctionne maintenant assez bien.

Aide aux coûts, subventions et crédits d’impôt

Une autre caractéristique de l’échange d’assurance est la disponibilité de subventions de primes et d’une aide à la charge des personnes à faible revenu. Les personnes à faible revenu avec un revenu annuel compris entre 100 et 400 pour cent du niveau de pauvreté fédéral (FPL) qui souscrivent des plans d’assurance via les bourses seront éligibles à recevoir des subventions fédérales sur une échelle mobile pour aider à payer les coûts des primes. Par exemple, une personne seule gagnant moins de 46 680 $ aurait droit à une subvention. Le CBO estime que la subvention moyenne du marché par inscrit subventionné admissible sera de 5290 $ en 2014. Ceux qui font moins de 250 pour cent de la FPL peuvent également être admissibles à une aide aux frais directs.

Les personnes qui souscrivent des polices d’assurance sur le marché ont également droit à des crédits d’impôt sur le revenu, à condition que leurs revenus annuels se situent entre 100 et 400 pour cent de la FPL. Le montant du crédit d’impôt est basé sur une échelle mobile, avec des montants de crédit plus élevés disponibles pour les personnes à faible revenu.

Les personnes dont les revenus sont inférieurs à la FPL ne sont pas éligibles aux subventions dans les échanges, mais elles peuvent être éligibles à l’assistance Medicaid dans certains États. Ceux qui font moins de 138% de la FPL peuvent être admissibles à Medicaid, en supposant qu’ils vivent dans un État qui a mis en œuvre l’expansion de Medicaid dans le cadre de l’ACA. Certains peuvent également bénéficier de subventions à frais partagés. Certains travailleurs indépendants qui souscrivent leur propre assurance maladie peuvent être en mesure de déduire le coût de leurs primes sur leur déclaration de revenus fédérale.

King c.Burwell

Récemment, un grave danger pour les bourses d’assurance est apparu. En novembre 2014, la Cour suprême a annoncé qu’elle entendrait l’appel dans l’affaire King c. Burwell. Cette affaire reposait sur ce qui est essentiellement une faute de frappe dans l’ACA. Il y a une phrase «établi par l’État» dans l’ACA qui signifiait que vous ne pouvez obtenir une subvention que si vous vous êtes inscrit à un échange géré par l’État, et que le gouvernement fédéral ne peut pas subventionner l’assurance pour les résidents d’un État qui a refusé de créer sa propre bourse. Les résidents des États qui fournissent une assurance maladie via le site Web HealthCare.gov du gouvernement fédéral, plutôt que par l’intermédiaire d’un échange géré par l’État, pourraient avoir perdu leurs subventions. La perte de ces subventions pourrait rendre l’assurance médicale inabordable pour des millions de personnes. Cependant, même si la Cour suprême approuvait l’appel et annulait les subventions aux soins de santé pour les personnes utilisant la bourse fédérale, les personnes utilisant les bourses d’État auraient toujours droit à des subventions. Mais de nombreux États ne gèrent pas leurs propres bourses, et si des millions de personnes perdent soudainement leurs subventions, des pressions s’exerceront sur les États qui ne gèrent pas leurs propres marchés pour en créer un.

Il est évidemment vrai que le Congrès n’avait certainement pas l’intention de refuser des subventions aux personnes qui utilisaient le site Web HealthCare.gov du gouvernement fédéral. Mais je soupçonne que les chances sont assez faibles que le Congrès soit en mesure de résoudre ce problème de sitôt. Les personnes utilisant des bourses indépendantes gérées par l’État auraient probablement été assez sûres, quelle que soit la décision de la Cour suprême, mais les résidents des États qui ont refusé de créer leurs propres bourses auraient pu perdre leurs subventions, mettant ainsi l’ensemble du système en danger. En outre, les États qui s’appuient sur un partenariat avec HealthCare.gov pourraient également avoir eu des problèmes. Par exemple, l’Illinois s’associe à HealthCare.gov, et les personnes qui tentent de souscrire à une police d’assurance sur la bourse de l’Illinois à GetCoveredIllinois sont dirigées vers HealthCare.gov pour s’inscrire réellement à un plan. Craignant que les subventions aux utilisateurs ne soient en danger si la Cour suprême a statué que les personnes qui utilisent la bourse fédérale ne sont pas éligibles aux subventions des primes, le législateur de l’État de l’Illinois a peut-être été forcé de tenter de mettre en place une sorte d’assurance étatique gérée séparément. échange. Mais cela s’est peut-être avéré assez coûteux, même avec l’aide fédérale. Alternativement, l’Illinois aurait pu passer un contrat avec un autre État qui dispose déjà d’une bourse entièrement indépendante pour gérer la bourse de l’Illinois.

Mais le 25 juin 2015, la Cour suprême, dans une décision de 6 contre 3, a statué que le Congrès avait effectivement l’intention que des subventions soient mises à la disposition des personnes qui utilisaient les bourses du gouvernement fédéral. Les personnes qui utilisent la bourse fédérale pourront toujours recevoir des subventions d’assurance, à condition qu’elles soient éligibles. Si la Cour suprême avait tranché dans l’autre sens, cela aurait été un coup dur pour l’ACA, car l’assurance médicale serait probablement devenue inabordable pour de nombreuses personnes vivant dans des États qui n’ont pas créé leurs propres bourses.

Mandat de l’employeur

Avant l’ACA, les employeurs n’étaient pas tenus de fournir une assurance médicale à leurs employés (sauf au Massachusetts et à Hawaï). L’ACA ajoute une exigence selon laquelle les entreprises qui emploient 50 personnes ou plus doivent offrir une assurance maladie à leurs employés à plein temps (définis comme ceux qui travaillent 30 heures ou plus par semaine), sinon elles devront désormais payer une pénalité fiscale si le le gouvernement a subventionné l’assurance maladie d’un employé à temps plein par des déductions fiscales ou d’autres moyens. C’est ce qu’on appelle communément le mandat de l’employeur.

Cependant, aucune entreprise de moins de 50 employés à temps plein ne sera soumise à ce mandat, mais la loi prévoit des crédits d’impôt pour les petites entreprises qui souhaitent offrir une couverture d’assurance maladie à leurs employés. Si une petite entreprise compte 25 employés à temps plein ou moins, elle peut demander des allégements fiscaux allant jusqu’à 50% (35% pour les organismes sans but lucratif) de leurs contributions aux primes de leurs employés.

Les petits employeurs peuvent se rendre sur le marché pour acheter des polices d’assurance médicale collective pour leurs employés, afin qu’ils puissent avoir accès à de plus grands bassins d’acheteurs, qui offrent le pouvoir d’achat que seules les grandes entreprises ont eu dans le passé. Ces petites entreprises auront accès aux subventions offertes sur le marché. Cependant, les entreprises de plus de 100 employés à temps plein (50 dans certains États) ne peuvent pas utiliser le marché.

L’intention du mandat de l’employeur est d’aider à faire en sorte que les régimes d’assurance existants parrainés par l’employeur que les gens aiment restent en place. On a estimé qu’il y avait un risque que les employeurs soient tentés d’abandonner leurs régimes actuels d’assurance médicale des employés une fois que les bourses d’assurance ont commencé à fonctionner comme une source alternative d’assurance et d’économiser de l’argent en obligeant leurs employés à participer aux bourses.

L’ACA impose également certaines exigences en matière de couverture maladie basée sur l’employeur. Les employeurs qui offrent une couverture santé ne pourront pas limiter l’admissibilité à la couverture en fonction des salaires ou traitements des employés à temps plein. Aucun régime d’assurance-maladie collectif ne peut imposer d’exclusions d’affections préexistantes ou discriminer ceux qui ont été malades dans le passé. Les régimes d’assurance collective qui couvrent les personnes à charge doivent étendre la couverture aux adultes à charge jusqu’à l’âge de 26 ans. La couverture doit être «abordable», ce qui signifie que la part de l’employé du coût de la prime pour la couverture réservée aux employés (et non à toute la famille) ne doit pas dépasser 9,5% du revenu annuel de leur ménage. Le régime de soins de santé doit répondre à l’exigence de valeur minimale, où la part du régime du coût total des services couverts doit être d’au moins 60%.

Une personne qui est déjà couverte par un régime d’assurance médicale collective d’employeurs peut-elle entrer en bourse et y souscrire une police? La réponse est oui, mais il existe des restrictions importantes. En vertu de la loi, les travailleurs dont les employeurs offrent une «couverture abordable» ne seront pas éligibles aux subventions dans les bourses. Pour avoir droit à une subvention, le coût de l’assurance maladie auprès de l’employeur doit dépasser 9,5% du revenu du ménage du travailleur. En janvier 2013, l’Internal Revenue Service a statué que seul le coût de la couverture de l’employé individuel serait pris en compte pour déterminer si le coût de la couverture dépassait 9,5% du revenu. Cependant, le coût d’un régime familial est souvent plus élevé, mais la décision signifie que ces coûts plus élevés ne seront pas pris en compte même si les primes supplémentaires poussent le coût de la couverture au-dessus du seuil de revenu de 9,5%. Le New York Times a déclaré que cela pourrait laisser 2 à 4 millions d’Américains incapables de se payer une couverture familiale dans le cadre des régimes de leurs employeurs et inéligibles aux subventions pour acheter une couverture ailleurs.

La plupart des employeurs n’offrent pas de prestations d’assurance maladie à leurs employés à temps partiel, et ils ne sont pas tenus de le faire par l’ACA. Mais l’ACA prend le pas de définir ce que l’on entend par un employé à temps plein, à savoir comme celui qui travaille 30 heures ou plus par semaine. Cette définition a eu des conséquences imprévues. Afin de se conformer aux nouvelles réglementations gouvernementales et de fournir des avantages pour la santé à leurs employés à temps partiel de plus de 30 heures par semaine, cela signifierait une augmentation significative des coûts de leurs avantages sociaux. La solution claire consiste à plafonner à 29 heures le nombre d’heures hebdomadaires des employés à temps partiel. Cela réduira les heures des employés à temps partiel, ce qui entraînera une perte de revenu. De nombreux secteurs de la vente au détail et de l’hôtellerie dépendent fortement d’un grand nombre d’employés à temps partiel, dont la plupart ne bénéficient d’aucun avantage. Les travailleurs à temps partiel subiront donc un double coup – non seulement ils gagneront moins d’argent, mais ils manqueront également une assurance maladie au travail. Néanmoins, ces travailleurs à temps partiel peuvent bénéficier des subventions de primes de l’ACA ou d’une expansion de Medicaid, et ils peuvent bénéficier de primes actualisées sur les polices d’assurances privées.

De nombreux observateurs se sont dits préoccupés par le fait que le mandat de l’employeur de l’ACA crée une incitation perverse pour les entreprises à employer plus de personnes à temps partiel plutôt qu’à temps plein. Certains propriétaires de petites entreprises ont signalé avoir retardé l’embauche en raison de la nouvelle loi, et nombre d’entre eux ont réduit leurs horaires ou prévoient de le faire à l’avenir. Certains travailleurs à temps plein peuvent même être réduits à temps partiel. Plusieurs entreprises et l’État de Virginie ont clarifié les contrats de leurs employés à temps partiel en ajoutant un plafond de 29 heures par semaine pour refléter le seuil de 30 heures pour les heures à temps plein, tel que défini par la loi. Des employeurs tels que Walmart, Target et Trader Joe ont cessé d’offrir une assurance-maladie aux employés qui travaillent moins de 30 heures par semaine, forçant ces travailleurs sur le marché de l’assurance ACA à acheter de nouveaux plans. Les détracteurs affirment que le mandat de l’employeur de l’ACA obligera de plus en plus de travailleurs à adopter des modèles d’emploi à temps partiel, où ils perdront non seulement leur assurance médicale, mais verront également leurs salaires et leurs heures de travail réduits.

Le problème est particulièrement aigu dans le monde universitaire. De nombreux collèges et universités s’appuient fortement sur des professeurs à temps partiel (appelés auxiliaires) pour enseigner leurs cours. Cela permet d’économiser l’argent de l’école, car les travailleurs à temps partiel perçoivent généralement des salaires inférieurs et ne bénéficient généralement pas d’avantages tels que l’assurance maladie. Avant l’ACA, la plupart des écoles et collèges limitaient leur faculté à temps partiel à n’enseigner que 11 heures de crédit par semestre ou trimestre, soit une charge de travail d’environ 33 heures par semaine en moyenne. En prévision de l’échéance initiale du mandat de l’employeur exigeant que l’assurance médicale soit fournie aux personnes qui travaillent plus de 30 heures par semaine, de nombreux collèges et universités ont réduit la charge d’enseignement de leur faculté à temps partiel, limitant leurs suppléments à l’enseignement non plus de 9 heures de crédit par semestre ou trimestre, ce qui se traduit par seulement environ 27 heures par semaine, en supposant un ratio de deux heures de temps de préparation pour chaque heure passée en classe. De nombreux auxiliaires ont constaté qu’ils ont eu le nombre de cours qu’ils sont autorisés à enseigner nettement réduit. C’est une conséquence involontaire de la nouvelle loi sur la santé.

Mais certains experts du marché du travail affirment que l’augmentation du nombre de travailleurs à temps partiel dans l’économie américaine n’est pas clairement attribuable uniquement à la mise en œuvre de l’ACA. D’autres facteurs jouent un rôle, en particulier l’impact de la Grande Récession. Les employeurs épargnent d’autres façons en embauchant plus d’employés à temps partiel – non seulement ils économisent en ne leur fournissant pas d’assurance médicale, mais ils économisent également en ne leur offrant pas de pension de retraite ou d’autres avantages. Les employés à temps partiel sont une main-d’œuvre bon marché et, dans un marché du travail restreint, il est très facile pour les employeurs d’en trouver beaucoup.

Cependant, la tentation des employeurs de convertir leur main-d’œuvre à temps partiel est en partie contrebalancée par d’autres facteurs. Offrir une couverture santé permet d’attirer et de retenir de bons employés, ce qui augmente la productivité et réduit l’absentéisme. De plus, l’échange d’une main-d’œuvre à temps plein plus petite contre une main-d’œuvre à temps partiel plus importante entraîne des coûts supplémentaires de formation et d’administration pour une entreprise. Une main-d’oeuvre dominée par des employés à temps partiel aurait un roulement plus important du personnel, une baisse du moral des employés et probablement une productivité moindre.

La deuxième disposition modifiant les incitations à la semaine de travail est la disposition de l’ACA selon laquelle les employés à temps plein et leur famille ne peuvent pas bénéficier d’une couverture maladie subventionnée sur les bourses d’assurance maladie de l’ACA (ci-après, les «subventions de change») à moins que leur employeur n’offre une «couverture abordable». En d’autres termes, les employés d’une entreprise qui offre une couverture d’assurance ne recevront une subvention gouvernementale que s’ils travaillent à temps partiel ou s’ils passent entièrement du temps hors de la masse salariale. Il s’agit en fait d’une taxe implicite sur l’emploi à temps plein. Les subventions abandonnées comprennent l’aide au partage des coûts – des dollars fédéraux qui réduisent les franchises et les quotes-parts de l’assurance maladie d’une famille – ainsi que l’aide aux primes administrée par l’impôt fédéral sur le revenu des particuliers. Au total, ces subventions peuvent facilement valoir plus de 10 000 dollars par an.

Une sanction est imposée aux employeurs comptant plus de 50 employés équivalents temps plein qui n’offrent pas d’assurance maladie à leurs employés à temps plein. Les frais annuels sont de 2 000 $ par employé. Les frais sont officiellement appelés «paiement de responsabilité partagée». En juillet 2013, l’Internal Revenue Service a retardé l’application de la sanction d’un an. Pour les entreprises de 100 salariés ou plus à temps plein, le mandat a été retardé d’un an et n’a pris effet qu’en 2015. Pour les entreprises de 50 à 100 salariés à temps plein, le mandat a été retardé d’une année supplémentaire et n’a pris effet que 2016.

Une autre caractéristique de l’ACA est une taxe d’accise de 40% sur la valeur des prestations d’assurance maladie des employeurs qui dépassent un certain seuil (10 200 $ pour les particuliers et 27 500 $ pour les régimes familiaux). Cette taxe débutera en 2018. On parle alors de taxe «Cadillac», une référence à l’automobile Cadillac, symbole du luxe américain depuis longtemps. Le seuil est de 10 200 $ pour la protection individuelle et de 17 500 $ pour la protection familiale. Les seuils augmentent pour les personnes exerçant des professions à haut risque et pour les employeurs dont la population est disproportionnellement âgée. Ces plans sont ciblés en raison de copay ou de franchises faibles ou inexistants, ou de plafonds très élevés qui encouragent la surutilisation des soins médicaux, qui font tous grimper le coût global des médicaments. L’employeur ou l’administrateur du régime est responsable du paiement de la taxe, et non le bénéficiaire. Cependant, afin d’éviter cette taxe, de nombreux employeurs peuvent être tentés de réduire les avantages sociaux et de transférer les travailleurs vers des régimes avec des franchises plus élevées, ou d’imposer plus de coûts aux employés.

Mandat individuel

Le changement le plus important créé par l’ACA est peut-être l’exigence selon laquelle tous les Américains doivent avoir une couverture d’assurance maladie, même ceux qui ne travaillent pour aucun employeur ou qui ne sont couverts par aucun programme d’assurance public.

Avant la mise en œuvre de l’ACA, aucune loi fédérale n’obligeait les individus à être couverts par une assurance maladie. Mais à partir de 2014 en vertu de l’ACA, tous les Américains doivent avoir au moins une couverture santé minimale ou ils devront payer une pénalité à l’IRS. Si vous ne disposez pas d’une assurance maladie adéquate via un régime collectif d’employeurs, via Medicaid, via Medicare ou via tout autre programme d’assurance public (tel que TRICARE), vous devez souscrire une police d’assurance médicale individuelle, soit sur les bourses, soit sur le marché privé. La date limite pour obtenir une couverture sans encourir de pénalité était le 31 mars 2014.

Le mandat d’assurance maladie individuelle s’applique aussi bien aux indépendants qu’à tous les autres. Cela est vrai que vous soyez un entrepreneur individuel indépendant, un associé dans une société en nom collectif ou une société à responsabilité limitée, ou un employé de votre propre petite entreprise.

La loi prévoit des subventions pour aider les personnes à faible revenu à se conformer à leur mandat.

L’idée derrière le mandat individuel était de s’assurer qu’un nombre suffisant de personnes en bonne santé disposera d’une assurance médicale, ce qui répartira le risque et garantira soi-disant que les coûts des primes resteront relativement raisonnables. Sans mandat, les gens pourraient être tentés d’attendre pour demander une police d’assurance médicale jusqu’à ce qu’ils aient réellement besoin de soins médicaux, sachant que la souscription médicale n’est plus autorisée et que la délivrance d’une couverture serait désormais garantie. S’il s’avère que seules les personnes malades bénéficient effectivement d’une assurance médicale, le traitement de leurs maladies deviendra de plus en plus cher, ce qui fera grimper les prix. Cela conduirait à son tour des personnes en meilleure santé à décider de ne souscrire aucune assurance, estimant qu’elles pourraient toujours l’obtenir si leur santé changeait. Cela obligerait les assureurs à augmenter encore les tarifs pour couvrir leurs dépenses, ce qui conduirait à un retrait des personnes encore plus en bonne santé. Cela aboutirait à ce que l’on appelle dans le commerce une «spirale de la mort de l’assurance», conduisant à une diminution progressive du nombre d’individus en bonne santé et à un nombre croissant de personnes en mauvaise santé souscrivant à une assurance médicale, ce qui entraînerait des coûts de prime de plus en plus élevés, ce qui ferait sortir encore plus de gens. du marché. Finalement, les primes deviennent si élevées que personne ne peut se les permettre, et le système s’effondre complètement. On a estimé que l’absence du mandat individuel aurait probablement fait entrer les bourses dans leur ensemble dans cette spirale d’assurance décès.

Le type de couverture dont vous aurez besoin pour éviter la pénalité s’appelle la couverture minimale essentielle. La couverture minimale essentielle comprend l’assurance du marché, la plupart des grands régimes médicaux privés vendus sur le marché, Medicare, Medicaid, CHIP et la plupart des couvertures basées sur l’employeur. Les éléments qui constituent une couverture essentielle minimale comprennent:

  • Couverture parrainée par l’employeur (y compris la couverture COBRA et la couverture des retraités)
  • Couverture achetée sur le marché individuel, y compris les plans de santé qualifiés offerts par le marché de l’assurance maladie (également connu sous le nom d’échange d’assurance abordable)
  • Couverture Medicare Part A et plans Medicare Advantage
  • La plupart des couvertures Medicaid
  • Couverture du programme d’assurance maladie pour enfants (CHIP)
  • Certains types de couverture santé des anciens combattants administrée par la Veterans Administration
  • TRICARE
  • Couverture fournie aux volontaires du Peace Corps
  • Couverture au titre du programme de soins de santé du fonds non affecté
  • Assistance médicale aux réfugiés soutenue par l’Administration pour les enfants et les familles
  • Couverture santé autofinancée offerte aux étudiants par les universités pour les années de régime ou de police commençant le 31 décembre 2014 ou avant (pour les années de régime ou de police ultérieures, les promoteurs de ces programmes peuvent demander au HHS d’être reconnus comme une couverture essentielle minimale)
  • Indiquer les pools à haut risque pour les années de régime ou de police commençant le ou avant le 31 décembre 2014 (pour les années de régime ou de police ultérieures, les promoteurs de ces programmes peuvent demander au HHS d’être reconnus comme une couverture essentielle minimale)

Cependant, la couverture minimale essentielle n’inclut pas la couverture qui ne fournit que des prestations limitées, telles que la couverture uniquement pour les soins de la vue ou les soins dentaires, et Medicaid ne couvrant que certaines prestations telles que la planification familiale, l’indemnisation des travailleurs ou les polices d’invalidité. Les plans à court terme et autres plans non conformes achetés en dehors de la période d’inscription ouverte d’une compagnie d’assurance ne seront pas non plus pris en compte.

De nombreuses personnes sont exemptées du mandat. Les personnes qui sont membres d’une secte religieuse reconnue exemptée par l’Internal Revenue Service sont exemptées de cette exigence. Les immigrants sans papiers ne sont pas obligés de se conformer car ils ne sont même pas autorisés à utiliser les nouvelles bourses d’assurance de l’ACA pour acheter une couverture. De nombreux Amérindiens n’ont pas non plus à se conformer, pas plus que ceux dont les croyances religieuses rejettent l’assurance maladie, les personnes qui ne gagnent pas assez d’argent pour déposer des impôts fédéraux sur le revenu et les personnes qui ne peuvent pas trouver un régime de santé qui coûte moins de 8 pourcentage de leurs revenus. Il existe également une «exemption pour difficultés financières», à laquelle de nombreuses personnes en difficulté financière pourraient éventuellement se qualifier. Le CBO estime qu’en 2016, environ 24 millions d’Américains seront exemptés du mandat.

La sanction pour ne pas avoir d’assurance médicale est imposée par l’Internal Revenue Service. Le montant exact de la pénalité fiscale est basé sur le revenu du ménage, comme indiqué sur votre formulaire 1040. Cette pénalité devrait être appliquée progressivement au cours des prochaines années comme suit:

  • pour 2014, la pénalité correspond au plus élevé de 95 $ ou 1% du revenu
  • pour 2015, la pénalité correspond au plus élevé de 325 $ ou 2% du revenu
  • pour 2016, la pénalité est le plus élevé entre 695 $ ou 2,5% du revenu, et
  • après 2017, le montant de 695 $ est indexé sur l’inflation.

La pénalité pour les enfants est la moitié du montant pour les adultes et un plafond global s’appliquera aux paiements familiaux. Mais il y a une limite au montant que quelqu’un paierait un jour. La pénalité est plafonnée au prix annuel moyen national pour un plan d’assurance maladie «bronze» sur les bourses ACA, le plan le plus bas accessible à tous.

La pénalité ne s’applique en réalité qu’aux contribuables qui peuvent se payer une assurance médicale mais qui ne la souscrivent pas. Selon le Congressional Budget Office, sur les 30 millions d’Américains non âgés qui, selon ses estimations, n’auront pas d’assurance maladie en 2016, seuls environ six millions d’entre eux seront soumis à la taxe. Le reste sera exonéré parce que son revenu est trop bas ou parce qu’il a droit à une autre exemption.

Ainsi, au cours des prochaines années, rester non assuré alors que vous pouvez vous permettre d’acheter une couverture deviendra assez coûteux. Bien que la pénalité soit souvent moins chère que le coût de l’assurance maladie, vous n’obtenez rien en retour et vous êtes toujours responsable du paiement de vos propres factures médicales.

Cependant, collecter la pénalité peut être un peu un défi. L’ACA ne laisse pas l’IRS vous poursuivre si vous ne payez pas la pénalité. Ne pas payer la peine n’est pas un crime. Le gouvernement ne peut pas saisir votre salaire ou mettre des privilèges sur votre propriété pour percevoir l’argent. Fondamentalement, la seule façon pour l’IRS d’obtenir de l’argent est de le déduire de votre remboursement d’impôt. Mais si vous n’avez pas droit à un remboursement, vous êtes essentiellement exempté de la pénalité. De plus, l’IRS n’a vraiment aucun moyen de vérifier si vous êtes vraiment assuré si vous le dites simplement lorsque vous produisez vos impôts.

L’ACA était extrêmement controversée, plusieurs accusant que le mandat individuel était inconstitutionnel. Le 28 juin 2012, la Cour suprême des États-Unis a confirmé la constitutionnalité du mandat individuel de l’ACA en tant qu’exercice valide du pouvoir fiscal du Congrès, dans l’affaire National Federation of Independent Business v Sebelius.

Extension de l’éligibilité à Medicaid

Une autre caractéristique importante de l’ACA était l’élargissement de l’éligibilité à l’assistance Medicaid. Chaque État gère un programme Medicaid qui fournit une couverture sanitaire aux personnes à faible revenu, aux familles et aux enfants, aux personnes âgées et aux personnes handicapées. Les règles d’éligibilité à Medicaid sont différentes pour chaque État, mais la plupart des États offrent actuellement une couverture pour les adultes avec enfants à un certain niveau de revenu. Actuellement Medicaid prend en charge les soins de santé de plus de 74 millions de personnes à l’échelle nationale. Tous les 50 États participent au programme Medicaid, mais certains États ont des critères d’éligibilité très étroits pour Medicaid, laissant de nombreux adultes qui travaillent à découvert, et l’expansion de l’éligibilité ACA Medicaid tente de combler cet écart. Une grande partie des personnes qui ont obtenu une assurance médicale via l’ACA l’ont fait grâce à l’expansion de Medicaid.

La loi sur les soins abordables obligeait les États à étendre la couverture Medicaid à tous ceux qui gagnent moins de 133% (138% selon les définitions efficaces du revenu) du niveau de pauvreté fédéral, ou perdent le financement fédéral au profit de Medicaid. L’expansion de Medicaid permet de combler l’écart entre l’éligibilité actuelle à Medicaid et la possibilité pour les familles de se payer une assurance maladie privée en utilisant les subventions du marché. Il y avait beaucoup de gens qui ne gagnaient pas assez d’argent pour se qualifier pour des subventions en échange, mais qui gagnaient trop d’argent pour se qualifier pour Medicaid. Il a été estimé qu’environ la moitié des personnes non assurées en Amérique seraient couvertes par l’expansion de Medicaid si elle devait être appliquée à l’échelle nationale. Cela garantirait également qu’il y aurait moins de soins d’urgence non rémunérés dus au manque de couverture. L’expansion de Medicaid a entraîné une réduction marquée des factures impayées dans les hôpitaux, ce qui réduit la nécessité pour les hôpitaux de répercuter ces coûts sur les contribuables et les personnes bénéficiant d’une assurance maladie.

Cependant, dans la décision de la Cour suprême qui a confirmé la constitutionnalité du mandat individuel de l’ACA, la Cour a également estimé que les États ne peuvent pas être contraints de participer à l’expansion de Medicaid de l’ACA sous peine de perdre leur financement Medicaid actuel. 19 États ont refusé de participer à l’expansion de Medicaid. Les États qui rejettent l’expansion de Medicaid peuvent maintenir leurs seuils d’éligibilité à Medicaid préexistants, qui sont généralement nettement inférieurs au seuil proposé par l’ACA de 133% du seuil de pauvreté pour la plupart des individus. En outre, de nombreux États ne mettent pas Medicaid à la disposition des adultes sans enfants, quel que soit leur niveau de revenu.

Dans les États qui élargissent l’éligibilité à Medicaid, la loi prévoit que le gouvernement fédéral paiera 100% de l’expansion pendant les trois premières années, puis réduira progressivement sa subvention à 90% d’ici 2020. Plusieurs États opposés soutiennent que les 10% de le financement de l’expansion dont ils seront responsables sera trop élevé pour les budgets de leurs États. Cependant, des études suggèrent que le rejet de l’expansion coûtera plus cher aux États que l’expansion de Medicaid en raison de l’augmentation des dépenses en soins d’urgence non rémunérés qui, autrement, auraient été partiellement payées par la couverture Medicaid.

L’intention de l’ACA était de s’assurer que tous ceux qui réalisent moins de 400% du FPL seraient soit éligibles à des subventions sur les bourses, soit en mesure d’accéder à Medicaid. Mais pour les États qui ont rejeté l’expansion de Medicaid, il y aura beaucoup de gens qui gagneront trop pour être éligibles à Medicaid mais pas assez pour être éligibles aux subventions sur les bourses. Cela laisse un écart de couverture entre ceux qui se qualifient pour Medicaid (aussi bas que 50 pour cent de FPL dans certains États) et ceux qui se qualifient pour des subventions de marché (entre 100% et 400% de FPL). Heureusement, ceux qui tombent dans l’écart de couverture sont exemptés du mandat; par conséquent, ils ne seront pas pénalisés pour ne pas avoir d’assurance si leur état choisit de ne pas étendre Medicaid. Des études sur l’impact des décisions des États de rejeter l’expansion de Medicaid, à compter de juillet 2013, calculent que jusqu’à 6,4 millions d’Américains pourraient tomber dans ce déficit de couverture.

Certains des inconvénients actuels de Medicaid comprennent un accès limité aux soins de santé et de faibles rémunérations médicales. En raison des faibles paiements, de nombreux médecins n’accepteront pas les patients Medicaid et la qualité des soins peut être plutôt médiocre. L’ACA propose d’augmenter le montant que les médecins reçoivent sous Medicaid au même niveau que Medicare, et fournit des services préventifs gratuits ou à faible coût, y compris des vaccinations de routine.

Les enfants sur le plan de santé de leurs parents

Une autre caractéristique de l’ACA était de permettre aux enfants de continuer à bénéficier du régime de santé fourni par l’employeur de leurs parents jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 26 ans. À compter du 23 septembre 2010, si un régime de santé parrainé par l’employeur permet aux enfants de leurs employés de souscrire à une couverture, le régime de santé doit permettre aux enfants adultes des employés de rester sur le régime de santé de leurs parents jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 26 ans. Certains régimes d’assurance maladie collective peuvent également exiger que l’enfant adulte ne soit pas admissible à une autre couverture d’assurance maladie collective, mais seulement avant 2014.

Cette extension de la couverture permettra de couvrir un jeune adulte sur trois, selon des documents de la Maison Blanche. Dans l’économie actuelle, les jeunes diplômés du collégial constatent que le marché du travail est extrêmement tendu dans de nombreux domaines, ce qui les oblige à vivre avec leurs parents à la maison pendant de plus longues périodes.

Modifications des régimes d’assurance individuelle

Une assurance maladie individuelle sera toujours disponible en dehors du marché, que vous pouvez obtenir par l’intermédiaire d’un courtier ou directement auprès du fournisseur. Mais l’ACA applique presque le même ensemble d’exigences pour les assurances vendues sur le marché individuel que celles vendues sur les bourses. En vertu de l’ACA, à compter du 1er janvier 2014, tous les régimes d’assurance privés (sur et hors du marché de l’assurance maladie) doivent fournir les avantages essentiels suivants:

  • Aucun refus de couverture ou augmentation des primes pour les conditions préexistantes
  • Il est interdit à tous les plans d’annuler la couverture, sauf en cas de fraude ou de fausse déclaration.
  • Les régimes ne peuvent pas établir des limites annuelles à vie ou déraisonnables sur la valeur monétaire des prestations.
  • Tous les régimes offrant une couverture pour les personnes à charge doivent permettre aux personnes non mariées de continuer à bénéficier de l’assurance maladie de leurs parents jusqu’à l’âge de 26 ans.
  • Certains services préventifs tels que les mammographies et les examens annuels doivent être fournis gratuitement.
  • Tout fournisseur volontaire de services de santé doit être autorisé à participer au plan.
  • Les services d’urgence doivent être couverts sans autorisation préalable.
  • Doit couvrir les soins ambulatoires
  • Doit couvrir les soins hospitaliers, y compris les soins infirmiers qualifiés
  • Soins maternels et néonatals
  • Services de santé mentale et traitement de la toxicomanie
  • Couverture des médicaments sur ordonnance
  • Services de réadaptation
  • Services de laboratoire
  • Services pédiatriques

Bien que tous les régimes qualifiés doivent offrir ces avantages essentiels, la portée et la quantité de services dans chaque catégorie peuvent varier d’un régime à l’autre.

Bien qu’il n’y ait pas de périodes d’inscription ouvertes officielles imposées par le gouvernement pour une assurance maladie privée souscrite en dehors du marché, la plupart des assureurs privés ont adopté cette pratique pour éviter que les personnes malades ne se retrouvent sans couverture et ne s’inscrivent à la dernière minute. Néanmoins, de nombreux assureurs privés vendront toujours des assurances en dehors de leurs périodes d’inscription ouvertes, mais la plupart de ces régimes sont des polices à court terme qui n’offrent qu’une couverture minimale.

Mais les clients qui souscrivent des plans d’assurance médicale sur le marché de l’assurance individuelle, en dehors des bourses du marché, ne sont éligibles à aucune subvention du gouvernement sur leurs primes, ni à aucune aide gouvernementale pour payer les frais remboursables, ni sont-ils admissibles aux crédits d’impôt sur le revenu. Donc, si vous faites moins de 400% du niveau de pauvreté fédéral, vous pouvez probablement obtenir une meilleure affaire en allant sur les bourses du marché médical. Si vous envisagez de souscrire une police d’assurance médicale en dehors du marché, la première chose à faire est de déterminer si vous êtes admissible à une subvention de prime ou à une subvention de partage des coûts dans les bourses, en fonction des revenus de votre ménage. Si vous le faites, vous voudrez certainement obtenir votre assurance maladie par le biais de l’échange, car c’est la seule façon dont les subventions sont disponibles. Cependant, si vous êtes relativement aisé, vous ne serez probablement pas admissible à une quelconque subvention, et vous pourriez très bien obtenir une meilleure affaire sur le marché privé en dehors de la Bourse.

Les plans qui ne satisfont pas à ces exigences ne peuvent plus être vendus, et certains plans existants qui ne satisfont pas à ces exigences doivent être annulés. Si votre plan individuel est annulé, vous pouvez acheter un plan que l’entreprise propose à sa place, ou vous pouvez aller sur le marché. Vous serez éligible à une période d’inscription spéciale pour vous inscrire à un nouveau plan Marketplace. Cette période commence 60 jours avant la fin de votre plan individuel et se termine 60 jours après la fin de votre couverture. Sinon, vous devrez attendre la prochaine période d’inscription ouverte pour vous inscrire à un plan Marketplace.

Mais qu’en est-il des polices d’assurance médicale individuelles qui existaient avant l’entrée en vigueur de l’ACA? Peuvent-ils encore être conservés? Les régimes qui ont été achetés avant le 23 mars 2010 (le jour où l’ACA est devenue loi) sont réputés bénéficier de droits acquis. Ils n’ont pas à suivre les règles et règlements de l’ACA et ils n’ont pas à offrir le même ensemble d’avantages, de droits et de protections que les nouveaux régimes doivent offrir. Les régimes bénéficiant de droits acquis sont exemptés de l’obligation de fournir certains types de couverture santé préventive, ils n’ont pas à fournir certaines protections aux patients, ils peuvent recourir à la souscription médicale et ils n’ont pas à se conformer aux restrictions sur les primes d’assurance. Les compagnies d’assurance ne peuvent pas inscrire de nouvelles personnes dans ces régimes avec droits acquis après le 23 mars 2010 et faire compter cette nouvelle adhésion comme une police avec droits acquis. Mais les compagnies d’assurance peuvent continuer à offrir ces plans aux personnes qui étaient inscrites avant cette date. Mais ces plans doivent éliminer les limites à vie de la couverture, et ils doivent fournir des limites sur les annulations. Cependant, ils n’ont pas à mettre fin aux limites annuelles de couverture et ils n’ont pas à vous couvrir si vous avez une maladie préexistante.

Mais si vous aimez votre régime avec droits acquis, vous pourrez peut-être le conserver, à condition que votre État accepte la prolongation et que votre assureur accepte de continuer à le fournir. Dans la plupart des cas, votre fournisseur d’assurance maladie vous informera si vous devez changer de régime pour 2015 (cela a été prolongé jusqu’en 2017), mais certains États disposant de marchés de l’assurance maladie actifs ont rejeté la nouvelle date limite de 2015 et appliqueront la date limite initiale de 2014. Si vous avez actuellement un régime avec droits acquis, il pourrait perdre son statut de droits acquis s’il subit des changements importants, tels que la réduction de la couverture, l’augmentation des franchises, de la coassurance ou des quotes-parts, l’augmentation des limites annuelles de montants élevés, l’augmentation des frais de quote-part ou la réduction ou la réduction significative des prestations.

De plus, la loi n’interdit pas aux assureurs d’annuler des régimes plus anciens pour d’autres raisons, comme la détermination qu’un régime est devenu trop coûteux à maintenir ou parce qu’il n’y avait pas suffisamment de clients pour le régime. Je pense que beaucoup d’assureurs ont blâmé «Obamacare» pour ces annulations, alors que d’autres facteurs étaient vraiment à blâmer. Mais bon nombre de ces plans annulés étaient vraiment inférieurs aux normes. Parmi les plans qui ont été annulés, il y a les plans de «junk-assurance» qui ne couvrent que quelques milliers de dollars de frais par an, ainsi que les politiques dites «mini-med» qui sont proposées par certains employeurs à leurs inférieurs. employés rémunérés. Mais beaucoup de titulaires de ces plans annulés peuvent probablement obtenir une bien meilleure affaire s’ils se tournent vers l’une des bourses d’assurance.

À plusieurs reprises pendant et après le débat autour de l’ACA, le président Obama a déclaré que « si vous aimez votre plan de soins de santé, vous pourrez maintenir votre plan de soins de santé ». Mais à l’automne 2013, des millions d’Américains avec des politiques individuelles ont reçu des avis de résiliation de leur régime d’assurance et plusieurs millions d’autres risquent de voir leur régime actuel annulé. Beaucoup de gens ont été contrariés lorsqu’ils ont constaté que leur police d’assurance maladie individuelle – dont ils étaient parfaitement satisfaits – avait été annulée parce que la loi sur les soins abordables les considérait comme étant de mauvaise qualité. Le 7 novembre 2013, le président Obama a déclaré: « Je suis désolé que [les gens qui perdent leurs plans] se retrouvent dans cette situation sur la base des assurances qu’ils m’ont données », et il a promis de travailler pour aider les Américains touchés. Diverses lois ont été introduites au Congrès pour permettre aux gens de conserver leurs régimes d’assurance individuelle existants. nce que les consommateurs pourraient conserver leurs propres plans est devenu un point focal pour les critiques de l’ACA et une responsabilité politique pour les partisans de la loi. La question de savoir si le président Obama savait ou non que ses déclarations étaient incorrectes au moment où il les a faites est également devenue au centre des discussions.

Participation au Congrès

Les membres du Congrès et leur personnel participeront à ce système: ils sont tenus de souscrire une assurance maladie par le biais des échanges ou des plans autrement approuvés par le projet de loi (tels que Medicare) au lieu du programme fédéral de prestations de santé des employés qu’ils utilisent actuellement.

Étrangers illégaux

Certains critiques ont accusé les étrangers illégaux de pouvoir obtenir une assurance médicale par le biais de l’ACA, mais en fait, l’ACA refuse explicitement les subventions d’assurance aux «étrangers (illégaux) non autorisés».

Coûts et économies

L’ACA n’est pas gratuite et coûtera de l’argent aux contribuables. Combien coûtera l’ACA? Les estimations budgétaires varient. Le président Obama a déclaré que cela coûterait 940 milliards de dollars au cours des 10 premières années, mais le Congressional Budget Office a fixé l’estimation à 1,76 billion de dollars. Certaines des choses qui coûteront de l’argent comprennent l’expansion de Medicaid et CHIP, le crédit d’impôt pour les petites entreprises, la mise en place des bourses et l’octroi de crédits d’impôt et de subventions aux personnes à faible revenu qui achètent des polices sur les bourses.

En outre, il existe des domaines dans lesquels des économies de coûts sont mises en œuvre, par exemple la réduction des subventions aux médicaments pour les riches, la réduction des paiements DSH hospitaliers et une réduction des dépenses de Medicare et Medicare Advantage.

Une autre mesure de réduction des coûts oblige les assureurs maladie qui dépensent moins de 80% des primes qu’ils reçoivent en soins médicaux réels à rembourser une partie de cet argent à leurs clients. Les assureurs des grandes entreprises doivent dépenser au moins 85% des primes qu’ils reçoivent ou émettre des remboursements. La loi sur les soins de santé a également créé des organisations de soins responsables, qui encouragent les hôpitaux, les médecins de soins primaires et d’autres fournisseurs de soins médicaux à unir leurs forces et à coordonner les soins pour leurs patients. Et la disposition de la loi sur les soins abordables selon laquelle les polices d’assurance couvrent les soins préventifs pour les clients peut également réduire les coûts globaux de santé à long terme. L’idée est que si les gens reçoivent des soins préventifs, ils seront moins susceptibles de souffrir ultérieurement de problèmes de santé chroniques qui pourraient coûter beaucoup plus cher.

Mais il y a aussi de nouvelles taxes imposées qui aideront à couvrir certains de ces coûts. La plupart des nouvelles taxes sont imposées aux personnes à revenu élevé (les personnes gagnant plus de 200 000 $ et les familles gagnant plus de 250 000 $). L’ACA impose une nouvelle surtaxe de 0,9% Medicare Part A appliquée aux salaires et aux revenus du travail indépendant de plus de 200 000 $ pour les particuliers et de 250 000 $ pour les couples mariés. Un nouvel impôt sur les revenus de placements, qui est entré en vigueur en janvier 2013, impose une surtaxe de 3,8% sur les intérêts, dividendes, rentes, redevances, loyers et gains sur la vente de placements des ménages dont le revenu annuel est supérieur à 250000 $ ou 200000 $ pour les particuliers.

D’autres taxes sont sur les industries qui profitent des soins de santé. Certaines de ces nouvelles taxes sont une taxe sur les compagnies d’assurance maladie, une taxe sur les médicaments de marque et une taxe de 2,3% sur les fabricants et importateurs de dispositifs médicaux. Il existe une taxe d’accise sur les hôpitaux de bienfaisance qui ne satisfont pas aux exigences de l’ACA. Une taxe d’accise de 10% a été introduite sur les salons de bronzage intérieurs aux États-Unis.

Des impôts sont imposés aux employeurs qui n’offrent pas une couverture d’assurance maladie adéquate. La taxe s’applique aux employeurs comptant au moins 50 employés équivalents temps plein. Elle comprend également la taxe d’accise d’assurance maladie «Cadillac» de 40% imposée sur la portion de la plupart des couvertures maladie d’employeur (à l’exclusion des soins dentaires et de la vue) qui dépassent 10 200 $ par année pour un particulier et 27 500 $ pour les familles.

L’ACA apporte avec elle une taxe supplémentaire sur les personnes qui prennent une déduction basée sur des factures médicales élevées. L’ancien seuil de frais médicaux dépassant 7,5% de l’AGI est remplacé par un seuil de 10% de l’AGI à compter de janvier 2013. De 2013 à 2016, les Américains de 65 ans et plus sont exonérés de cette taxe.

L’ACA place un plafond sur les comptes de dépenses flexibles pouvant aller jusqu’à 2500 $ (il n’y avait initialement aucun plafond sur de tels plans.) Il y a aussi une nouvelle taxe, estimée à 5 milliards de dollars, appelée «taxe sur les armoires à pharmacie», où les adultes américains ne peuvent pas utiliser la santé comptes d’épargne, comptes de dépenses flexibles ou remboursement de la santé avant impôt pour acheter des médicaments sans ordonnance et en vente libre.

La loi sur les soins abordables et l’assurance-maladie

Il y a eu une certaine confusion sur la façon dont l’ACA affecte Medicare. Une partie de la loi sur les soins abordables est la création du marché de l’assurance maladie, qui est une nouvelle façon pour les personnes à faible revenu ou pour les employés de petites entreprises qui n’ont pas accès à une assurance basée sur l’employeur d’obtenir une assurance maladie de haute qualité à des tarifs abordables, sans restrictions fondées sur des conditions médicales préexistantes.

Medicare ne fait pas partie de ce système. Le marché de l’assurance maladie n’offre aucune sorte d’assurance complémentaire Medicare, aucun plan Medicare Advantage ou aucun plan d’assurance-médicaments Medicare. Les participants à Medicare ne sont pas éligibles à l’achat de toute sorte de police d’assurance médicale individuelle sur le marché de l’assurance maladie, et il n’y a absolument aucune raison pour laquelle ils le souhaiteraient. En fait, il serait illégal pour quelqu’un qui sait que vous avez Medicare de vous vendre un plan Marketplace. Cependant, si vous bénéficiez de Medicare et que vous êtes toujours employé et que votre employeur offre une couverture via le marché de l’assurance maladie, vous pouvez être admissible à conserver ce type de couverture si vous le souhaitez. Dans tous les cas, les personnes âgées sous Medicare n’ont pas besoin de souscrire une assurance maladie supplémentaire pour se conformer à l’ACA — Medicare et tous les plans d’assurance liés à Medicare comptent pleinement comme «couverture minimale essentielle».

La couverture Medicare répond à l’exigence de l’ACA selon laquelle tous les Américains ont une couverture d’assurance maladie. Si vous avez Medicare Part A ou Medicare Advantage, vous êtes considéré comme ayant une «couverture minimale essentielle» et vous n’avez certainement pas besoin d’obtenir un plan Marketplace. Mais avoir Medicare Part B seul ne répond pas à cette exigence. Quelle que soit la manière dont vous obtenez Medicare, que ce soit via Original Medicare ou via un plan Medicare Advantage, vous bénéficiez toujours des mêmes avantages que vous avez actuellement. Vous n’avez pas besoin d’apporter de modifications.

Rien dans l’ACA ne change ce que les médecins patients de Medicare peuvent voir. Les personnes sous Medicare traditionnel peuvent voir tout praticien qui accepte les patients Medicare, mais certains plans Medicare Advantage vous limitent aux seuls médecins de leurs réseaux. L’ACA n’a rien à voir avec cela.

Les primes Medicare Part B et Medigap augmentent chaque année, mais ces augmentations n’ont rien à voir avec l’ACA. La formule officielle de détermination des primes Medicare Part B a été établie par le Congrès il y a de nombreuses années et n’est pas affectée par l’ACA. Les personnes qui gagnent plus de 85 000 $ par personne ou 170 000 $ par couple continueront d’avoir à payer plus pour leur couverture de la partie B, mais cela est vrai depuis 2007 et n’a rien à voir avec l’ACA. Les polices d’assurance Medigap sont émises par des compagnies d’assurance privées et les augmentations annuelles des primes qu’elles facturent sont basées sur des facteurs d’inflation médicale ainsi que sur les forces économiques de base et ne sont fixées par rien dans l’ACA.

Vous avez peut-être obtenu un plan Marketplace individuel pour vous couvrir avant le début de votre couverture Medicare, et vous pouvez conserver ce plan si vous le souhaitez. Mais cela pourrait être une meilleure idée pour vous d’annuler votre plan Marketplace une fois que vous avez souscrit à Medicare. En effet, une fois que vous devenez éligible à Medicare, vous ne pouvez plus prétendre à des crédits d’impôt Marketplace pour vous aider à payer vos primes et vous n’êtes plus éligible aux réductions de partage des coûts et aux crédits d’impôt sur le revenu qui peuvent être disponibles via Marketplace.

Contrairement à certaines rumeurs, l’ACA ne met pas fin ou ne remplace pas Medicare. De plus, les personnes âgées sous Medicare n’ont plus besoin de souscrire à une assurance maladie pour se conformer à l’ACA. Rien dans l’ACA ne change ce que les médecins patients de Medicare peuvent voir. Bien que les hôpitaux, les médecins et les autres prestataires de soins de santé puissent choisir de se retirer du programme Medicare, rien dans l’ACA n’oblige les personnes âgées sous Medicare à quitter leurs médecins actuels et à choisir de nouveaux prestataires.

Au cours du débat sur l’ACA, des rumeurs circulaient selon lesquelles la loi obligerait tous les bénéficiaires de Medicare à suivre des cours une fois tous les cinq ans où ils seraient informés sur la façon de mettre fin à leurs jours. Ces classes étaient appelées «panneaux de la mort», ce qui «débrancherait grand-mère». Ce que dit le projet de loi, c’est que Medicare serait tenu de rembourser les médecins si un bénéficiaire de Medicare leur demande une consultation sur les soins avancés ou sur la planification de fin de vie, comme comment faire un testament de vie ou comment affecter des personnes à faire. décisions en matière de soins de santé à leur place (procuration durable). La partie «tous les 5 ans» de la rumeur provenait de l’exigence du projet de loi que Medicare ne paie pour ces services qu’une fois tous les cinq ans. Encore une fois, la consultation n’est fournie et payée par Medicare que si le bénéficiaire en fait la demande.

En raison de la controverse, le plan de rémunération des prestataires de soins de santé qui parlent aux patients de Medicare des soins de fin de vie a été supprimé de la version finale de l’ACA. Néanmoins, certains assureurs privés couvrent effectivement de telles discussions, et l’American Medical Association a demandé à Medicare de commencer à couvrir ces discussions.

Mais l’ACA apporte des changements dans les coûts et les dépenses de Medicare. Les dépenses et la couverture de Medicare ont été augmentées dans certains domaines, mais certaines réductions ont été effectuées dans d’autres domaines.

L’ACA impose une nouvelle surtaxe de 0,9% Medicare Part A appliquée aux salaires et aux revenus du travail indépendant de plus de 200 000 $ pour les particuliers et de 250 000 $ pour les couples mariés.

L’ACA ferme le tristement célèbre «trou de beignet» dans la couverture des médicaments sur ordonnance Medicare Part D. C’est la limite de couverture où les personnes âgées doivent payer beaucoup plus de leur poche pour leurs ordonnances. Actuellement, chaque plan de la partie D couvre jusqu’à 2960 $ pour les médicaments sur ordonnance chaque année, et une fois que vous atteignez cette limite, on dit que vous entrez dans le «trou de beignet», où vos avantages diminuent, et votre quote-part pour les médicaments passe à 45% pour médicaments de marque et à 65 pour cent pour les génériques. Vous payez ce coût supplémentaire sur vos médicaments jusqu’à ce que vous ayez dépensé 4550 $. Au cours des prochaines années, la couverture dans le trou de beignet devient de plus en plus forte, et le pourcentage que vous devez payer dans le trou de beignet diminuera, jusqu’à ce que le trou de beignet disparaisse enfin en 2020.

Cependant, certains bénéficiaires de Medicare à revenu plus élevé (ceux qui gagnent plus de 85 000 $ par personne ou 170 000 $) par couple devront désormais payer un peu plus pour leur couverture de la partie D. Cependant, la grande majorité des personnes âgées sous Medicare verront en fait leurs coûts de médicaments baisser à mesure que l’ACA ferme le «beignet».

L’ACA étend la couverture Medicare existante pour les personnes âgées, y compris les soins préventifs (comme les mammographies ou les coloscopies) et les visites de bien-être sans vous facturer la coassurance ou la franchise de la partie B. Les personnes âgées n’auront plus besoin de reporter les soins préventifs et les contrôles en raison des coûts. Cette réforme est active depuis 2011 et donne aux aînés un meilleur accès aux dépistages du cancer, aux visites de mieux-être, aux plans de prévention personnalisés, aux vaccins, aux vaccins contre la grippe et plus encore. On espère que le coût de cette disposition se traduira ultérieurement par des économies de coûts, avec la prévention de maladies plus graves à l’avenir.

L’ACA vise à inciter les hôpitaux à promouvoir des soins de haute qualité et à éviter les réadmissions inutiles. Les paiements de Medicare seront réduits pour les hôpitaux qui ont des taux élevés de réadmissions potentiellement évitables. Le Congressional Budget Office estime que cet ajustement de paiement pourrait permettre d’économiser plus de 7 milliards de dollars sur dix ans. Si les hôpitaux atteignent certains objectifs de qualité, ils peuvent être payés davantage par Medicare.

L’ACA augmente la capacité du gouvernement à détecter et à punir ceux qui se livrent à des fraudes à Medicare et Medicaid. Le Congressional Budget Office estime que chaque dollar dépensé dans la lutte contre la fraude se traduit par près de deux dollars d’économies. Le CBO projette que la mise en œuvre de ces mesures anti-fraude pourrait réduire les dépenses de Medicare et Medicaid de près de 3 milliards de dollars, et augmenter les revenus de près d’un milliard de dollars.

La partie controversée de tout cela est que l’ACA impose effectivement des coupes dans les dépenses de Medicare au cours des 10 prochaines années. Celles-ci impliquent des réductions des augmentations annuelles du remboursement de Medicare pour Medicare Advantage, une diminution progressive du montant payé pour les remboursements des hôpitaux, des réductions des paiements pour les services de santé à domicile, une réduction des fonds supplémentaires versés aux hôpitaux qui accueillent plus de patients non assurés, comme ainsi que des coupures dans les hospices et les services infirmiers qualifiés. On espère que la baisse du taux de croissance des remboursements pour les hôpitaux comblera une grande partie du déficit anticipé du fonds fiduciaire Medicare Part A et contribuera à prolonger la durée de vie du fonds fiduciaire au moins à 2026. Les réductions des taux de remboursement nous l’espérons, forcera les hôpitaux à améliorer leur efficacité. Bien que l’ACA réduit les taux de paiement pour les hôpitaux et les assureurs, elle ne change pas l’ensemble des prestations disponibles pour les patients de Medicare. Il est vrai que les hôpitaux devront supporter le coût de la plupart de ces réductions, mais en même temps, ils verront probablement une augmentation du nombre de patients payants avec l’expansion de l’assurance de l’ACA, car la disponibilité accrue de l’assurance médicale signifiera que les hôpitaux devront traiter moins de patients non rémunérés, ce qui contribuera à réduire les coûts globaux.

Au cours de la période de 10 ans entre 2013 et 2022, le Bureau du budget du Congrès estime que l’ACA réduira les dépenses de Medicare de 716 milliards de dollars. L’objectif est de ralentir l’augmentation des coûts de Medicare au cours des prochaines années, afin de garantir que Medicare reste viable à l’avenir. Le concept derrière les coupes de Medicare est d’éliminer les parties de Medicare et Medicare Advantage qui ne fonctionnent pas, et d’utiliser cet argent pour réparer les parties qui doivent être réformées. L’ACA comprend également de nouvelles ressources pour protéger les contribuables contre la fraude et les abus dans Medicare.

Les coupes dans le financement de Medicare ont été la source de nombreuses critiques, les critiques accusant que Medicare a été vidé pour payer l’ACA. Il est en effet difficile de croire que des coupes aussi importantes n’auront pas d’effet négatif sur Medicare à l’avenir. On craint que moins de médecins et d’hôpitaux soient disponibles pour les patients de Medicare, ce qui se traduirait par une réduction du niveau de soins. Ces réductions peuvent conduire les personnes âgées bénéficiant de Medicare à payer des primes plus élevées et des frais supplémentaires plus élevés. Les taux de remboursement inférieurs peuvent forcer davantage de prestataires à cesser d’accepter les patients de Medicare.

Une grande partie des coupes de l’ACA Medicare est dans le programme Medicare Advantage. Lorsque Medicare Advantage a été introduit pour la première fois, de nombreux assureurs se sont lancés dans le programme, pour découvrir rapidement qu’ils ne pouvaient pas continuer à servir la population âgée tout en réalisant des bénéfices. Cela a poussé beaucoup d’entre eux à abandonner le programme. Afin de les inciter à rester dans le programme, Medicare a commencé à verser à ces assureurs privés une prime chaque année sous forme de trop-payés. Ces trop-payés ont été suffisants pour maintenir la plupart des assureurs Medicare Advantage dans le programme et pour satisfaire leurs investisseurs et actionnaires. Mais en 2009, ces trop-payés coûtaient à Medicare des milliards de dollars chaque année. La Commission consultative de paiement de Medicare a estimé qu’en 2009 seulement, Medicare a payé les assureurs privés participant aux plans Medicare Advantage 14% de plus par bénéficiaire qu’il n’en aurait coûté au gouvernement pour les couvrir dans le cadre de Medicare traditionnel.

L’ACA a tenté de contenir certains des coûts élevés de ces plans Medicare Advantage. L’ACA ne réduit en fait aucun des avantages de Medicare Advantage, mais elle réduit les paiements aux transporteurs Medicare Advantage, ce qui les rapproche davantage des paiements effectués dans le cadre de l’assurance-maladie traditionnelle. En vertu des dispositions de l’ACA, ces trop-payés versés aux porteurs de plans Medicare Advantage seront progressivement supprimés au cours des prochaines années et remplacés par un système de paiement qui récompense les plans qui répondent à certaines normes de qualité en matière de soins et de service à la clientèle. L’ACA dit qu’à partir de 2014, les plans Medicare Advantage seront tenus de dépenser au moins 85% de l’argent qu’ils reçoivent des primes et des paiements Medicare de CMS sur les soins médicaux réels, et ils ne pourront plus facturer des quotes-parts plus élevées. que ne le fait l’assurance-maladie traditionnelle pour certains services. Cela signifie qu’ils ne peuvent pas dépenser plus de 15% de leurs paiements Medicare en frais administratifs, bénéfices ou articles non liés à la santé. On estime que ces changements ont produit 68 milliards de dollars d’économies jusqu’en 2016.

Ces changements peuvent signifier que les régimes Medicare Advantage seront obligés d’augmenter leurs primes ou de supprimer des avantages supplémentaires tels que les adhésions au club de santé ou les soins de la vue de routine. Ils peuvent également avoir à augmenter leurs quotes-parts et leur coassurance. Certains assureurs Medicare Advantage peuvent même être contraints d’abandonner complètement Medicare. Un grand nombre de plans Medicare Advantage ont resserré leurs réseaux de médecins et ont éliminé beaucoup de médecins. Cependant, afin d’encourager une meilleure qualité, l’ACA offre des primes aux compagnies d’assurance Medicare Advantage si elles améliorent leurs plans.

Le Comité consultatif indépendant sur les paiements

L’Independent Payment Advisory Board est une agence de 15 membres créée par l’ACA. Ce conseil a la tâche explicite de réaliser des économies spécifiées dans Medicare sans affecter la couverture ou la qualité. En vertu de la loi antérieure et actuelle, des modifications des taux de paiement de Medicare et des règles du programme sont recommandées par la Commission consultative de paiement de Medicare (MedPAC). MedPAC n’avait pas de pouvoir réglementaire à lui seul, et les réductions recommandées de Medicare ont été ignorées à plusieurs reprises par le Congrès. On a estimé que de nombreux membres du Congrès étaient trop redevables aux médecins, aux hôpitaux, aux sociétés pharmaceutiques et aux fournisseurs médicaux pour le financement de leur campagne, ce qui rendait difficile la prise de décisions objectives et rationnelles concernant les réductions de financement de Medicare. En outre, il a été reconnu que la plupart des représentants et des sénateurs n’étaient pas suffisamment informés sur la médecine pour prendre des décisions éclairées sur le financement de Medicare. On pensait qu’une solution possible à ce problème serait de sortir le Congrès de la boucle – le nouveau système accorde à l’IPAB le pouvoir d’apporter des modifications de son propre chef au programme Medicare, le Congrès n’ayant que le pouvoir d’annuler les décisions de l’agence par un vote à la majorité majoritaire.

L’IPAB est composé de 15 membres nommés par le Président, sous réserve de confirmation du Sénat. Il y a une tentative de rendre l’IPAB non partisan, et le président est tenu de consulter le leader de la majorité au Sénat concernant la nomination de trois membres, le président de la Chambre concernant la nomination de trois membres, avec le chef de la minorité du Sénat concernant la nomination de trois membres, et avec le chef de la minorité de la Chambre concernant la nomination de trois membres. Le secrétaire à la santé et aux services humains, l’administrateur de CMS et l’administrateur de l’administration des ressources et des services de santé sont membres sans droit de vote. Il existe des moyens de garantir la divulgation complète par les membres de l’IPAB de tout conflit d’intérêts financier ou potentiel.

L’IPAB est chargé d’élaborer des propositions spécifiques pour ramener la croissance nette des dépenses de Medicare aux niveaux cibles. Si l’actuaire en chef du Center for Medicare and Medicaid Services détermine que les futures dépenses nettes de Medicare devraient dépasser les niveaux cibles, à partir de 2015, l’IPAB a dû élaborer une proposition pour réduire les dépenses de Medicare d’un montant spécifié. Pour les années de détermination 2018 et au-delà, l’objectif des dépenses totales de Medicare est la croissance du PIB par habitant plus un point de pourcentage. Le ministère de la Santé et des Services sociaux (HHS) doit ensuite mettre en œuvre ces propositions, à moins que le Congrès ne passe outre la décision du Conseil et n’adopte des alternatives tout aussi efficaces dans le cadre d’une procédure accélérée que la loi met en place. Le conseil doit également soumettre au Congrès des rapports annuels sur les coûts, l’accès, la qualité et l’utilisation des soins de santé. L’IPAB doit soumettre au Congrès des recommandations sur la façon de ralentir la croissance des dépenses totales de soins de santé privés. Le mandat du conseil comprend également des recommandations visant à limiter les dépenses de santé privées, mais ces recommandations ne sont pas contraignantes.

En ce qui concerne les recommandations de l’IPAB, la loi stipule que «la proposition ne doit inclure aucune recommandation visant à rationner les soins de santé, augmenter les revenus ou les primes des bénéficiaires de Medicare en vertu de l’article 1818, 1818A ou 1839, augmenter le partage des coûts des bénéficiaires de Medicare (y compris les franchises, la coassurance, et co -paiements), ou restreindre les prestations ou modifier les critères d’admissibilité. »

L’IPAB est devenu assez controversé. Les détracteurs de l’IPAB ont affirmé que le mandat de réduction des coûts du conseil entraînerait inévitablement une réduction des soins médicaux pour les personnes âgées. Certains ont averti que l’IPAB finirait par rationner les soins en limitant les paiements aux médecins et aux hôpitaux. L’IPAB a souvent été dénoncé par ses détracteurs comme un «panneau de la mort», bien que la loi interdise expressément à l’IPAB de se livrer à toute sorte de rationnement médical. De nombreux médecins et hôpitaux s’opposent à l’IPAB en raison de la menace potentielle de réduction de leurs remboursements. De nombreux médecins craignent que le projet de loi donne à l’IPAB «une autorité dangereuse et sans précédent pour réduire les taux de rémunération de Medicare et étrangler l’accès aux soins». On craint que les réductions de remboursement recommandées par l’IPAB ne poussent certains prestataires à abandonner complètement Medicare, les personnes âgées ayant des difficultés à trouver des prestataires qui accepteront Medicare. Certains législateurs craignent que le panel ne puisse usurper le pouvoir du Congrès et que l’IPAB soit en fait inconstitutionnel.

Le Congrès a tenté d’abroger l’IPAB. Dans tous les cas, le Congrès a fortement réduit le financement de l’IPAB, et jusqu’à présent aucun membre de l’IPAB n’a été nommé. En outre, la croissance des dépenses de Medicare par inscrit a été assez faible ces dernières années, et il n’y a pas eu de besoin urgent d’IPAB.


Source de la page: http://www.joebaugher.com/ACA.htm
Traduit par Jean-Etienne Bergemer

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